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对自治州政协十二届三次会议 第115号提案办理情况的答复

时间:2019年08月25日

作者:阮丹

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您提出的“关于改革医保基金总额结算方式的提案”收悉。经研究办理,现答复如下:

一、关于现行医保金额结算方式的说明

按照国家规定,基本医疗保险筹资原则是“以收定支、略有结余”,按照大数法则实行互助共济。

现行医疗费用“总额控制”是为了避免医保基金倒挂。在医保启动之初,各地普遍采用了按服务项目付费的方式,这种方式对患者来讲相对方便,但医疗费用难以控制,很多地市出现收支倒挂的现象。为此,2012年国家人社部、财政部、卫生部联合发文,全面推行总额控制工作。

“总额控制”就是根据医院服务量和历年费用发生情况以及物价上涨等因素确定当年医保基金拨付总量。“这种结算方式,有利于控制费用,避免出现基金倒挂,但缺点是容易造成推诿重症病人。”为确保自治州基本医疗保险统筹基金平衡运行,严格控制医疗费用过度增长。根据自治区人力资源和社会保障厅、财政厅《关于进一步完善自治区本级基本医疗保险有关政策的通知》(新人社发〔2011〕129号)文件精神,结合我州实际,按照“以收定支,收支平衡,略有节余”的原则,制定了《自治州基本医疗保险统筹基金“总量预算、定额控制、弹性决策”方案》(博州人社字〔2012〕94号),此方案于2013年起实施。2017年以来我州人社局采取了一系列措施。其中,针对基金总量不足的问题,加大征缴力度,多方筹措资金;针对医院担心超支的问题,在年终结算时对超支部分进行调剂,对数额比较大的费用进行单独调剂;针对重症病人容易被推诿的问题,在对博州人民医院等几家医院确定总额时,会剔除心脑血管介入治疗、肾衰竭透析、恶性肿瘤等5种疑难危重高额医疗费用,其医疗费用不计入年度定额及次均住院医疗费用控制指标的统计,由定点医疗机构单独申报,据实结算,不受指标限制。

二、针对政协委员提出的建议:

一是实行医保金额预计制结算方式;二是积极探索实施DRGs(疾病诊断相关分组)医保付费制度。目前,在全国范围内来看,实行以上两种付费方式的条件尚不成熟:一、国家层面还处在试点、探索积累经验的阶段,新疆尚未出台相关文件;二、目前DRGs医保付费制度,2019年国家层面只是在新疆克拉玛依市做试点,尚未全面推广;三、两种付费方式的实施需要新疆社会保险管理信息系统技术支撑,更需要我州各级医疗保障经办机构的业务技术基础支撑,这两方面信息技术支撑不足。

综上所述,在目前情况下,各方面条件尚未成熟。

三、下一步将积极探索实施DRGs医保付费方式

按医改工作要求,2019年计划开展20个按病种付费工作,将5个日间手术病种纳入住院患者报销目录。将积极推进按人头付费,按床日付费,推行按总额预付“结余留用便理超支共担”,将血液透析患者纳入住院患者报销目录。

为进一步推进我州基本医疗保险付费方式改革,逐步推进医保经办水平及定点医疗机构按人头付费、按床日付费、按病种付费,推行按总额预付,促进“三医联动”改革和医保制度长期可持续发展。

1、进一步加强医保总额预算指标管理。全面推进医保总额预算指标管理,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,我州将进一步完善医保总额控制办法,科学确定总额预算控制指标,健全监督考核办法和约束激励机制,扩大总额预算实施范围,引导定点医疗机构主动控制成本,规范医疗行为,实现医疗费用与服务质量双控。

2、加快推进按病种收费付费工作。全面推行以按病种(病组)付费为主的多元复合式医保支付方式。博州医疗保障局将抓紧做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。

3、进一步完善门诊费用按人头付费与签约医生服务相结合试点。我州要进一步总结试点经验、完善做法,2020年要在现行试点基础上,扩大在我州区域范围内的门诊费用按人头付费与签约医生服务相结合试点工作,努力实现我州城乡居民医保门诊费用按人头付费与签约医生服务相结合全覆盖,并适时向职工医保门诊统筹延伸按人头付费试点工作。鼓励具备条件的县(市)同步开展试点工作。

目前,从全国范围内来看,DRGs付费方式实行的条件尚不成熟:一、国家层面还处在试点、探索积累经验的阶段,新疆医疗基金支付还是以总额付费方式为,尚未出台以多种付费方式的相关配套文件;二、目前DRGs医保付费制度,国家层面只是在新疆克拉玛依市做试点,尚未出台相关文件支持;三、多种付费方式的实施需要新疆社会保险管理信息系统技术支撑,更需要我州各级医疗保障经办机构的业务技术基础支撑,这两方面信息技术支撑不足

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